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Foi et Lumière
Autorisation parentale pour les mineurs
(document à joindre à l' inscription)Je soussigné(e) du responsable légal de l’enfant
Nom et pr nom Mr ou Mme ………………………………………………………………….
Adresse…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Tel………………………………………………….. portable………………………………….
Autorise mon enfant:
Nom et prénom : ……………………………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………….
A participer aux activités du w.e. à Bellefontaine du 29 juin au 1er juillet 2012 .
- J’autorise le ou la responsable à faire pratiquer tout acte médical ou chirurgical que son état pourrait nécessiter en cas d’urgence pendant ce temps d’animation
- Autorise le ou la responsable ou un autre parent à assurer si nécessaire le transport en voiture de mon enfant
Par ailleurs, j’autorise (OUI NON) la diffusion des photos sur un document où pourrait figurer mon enfant
Ecrire à la main : « Lu et approuvé. »
Le : Signature :
.............................................................................................................................................................
( Double à conserver par les parents )
Foi et Lumière
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e) du responsable légal de l’enfant
Nom et pr nom Mr ou Mme ………………………………………………………………….
Adresse…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Tel………………………………………………….. portable………………………………….
Autorise mon enfant:
Nom et prénom : ……………………………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………….
A participer aux activités du w.e. à Bellefontaine du 29 juin au 1er juillet 2012 .
- J’autorise le ou la responsable à faire pratiquer tout acte médical ou chirurgical que son état pourrait nécessiter en cas d’urgence pendant ce temps d’animation
- Autorise le ou la responsable ou un autre parent à assurer si nécessaire le transport en voiture de mon enfant
Par ailleurs, j’autorise (OUI NON) la diffusion des photos sur un document où pourrait figurer mon enfant
Ecrire à la main : « Lu et approuvé. »
Le : Signature :
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